肺がんの治療

肺がんのみならず一般にがんの治療法を選択する場合、その治療によって得られるプラス面（benefit）と、マイナス面（risk）をてんびんにかけて、最適な治療法を決定し、実行することが重要ではないかと思います。つまり肺がんのみならず、病気を治療するということは、薬を使うことも、手術を行うことも、放射線を当てることも、すべて体にとってプラスとなる面（治療効果）とマイナスに働く面（侵襲、副作用、合併症など）があります。
したがって肺がんを治療する場合、いろいろな治療法の中から、その患者さんにとって最も適した治療法を選択する必要があるのですが、その患者さんにとってどの治療を行うと、どれだけの効果が期待できて、どのくらいの侵襲が予想されるのか、を的確に判断する必要があります。もちろん最終的に最も重要なのは、患者さん本人あるいはご家族の意思であることは言うまでもありません。
非小細胞肺がんの治療法としては、1.外科的切除術、2.化学療法、3.放射線療法の3つがスタンダードとなっています。そのほかに近年では、免疫療法や遺伝子治療、ラジオ波焼灼療法や凍結（融解）療法、また重粒子線療法や定位放射線療法なども新たに肺がん治療の方法として登場してきました。
しかしながら肺癌が進行してゆくと全身疾患となると考えると、局所療法である外科的治療は、さまざまな条件が整ったもとでのみ行われるべき治療法ではないかと思われます。つまり適応を間違えると、大きな侵襲を伴った上に延命効果をも失ってしまうという両刃の剣のような治療法であるといえます。

1）手術

手術は局所療法ですので、基本的な考え方としては、「体の中にあるがん細胞を（肉眼的に）すべて体の外にとりだす」ことを目標に行います。現在のところ、「大きながんの大部分を取って、残ったがんはほかの方法（たとえば抗がん剤や放射線療法）でやっつける」という方法は、あまり効果が期待できないとされています。したがって当然手術の対象となるのは、「とりきれるであろう」と考えられる「局所にとどまっている」「比較的早期の」肺がんのみです。（現在のところ「早期肺がん」は残念ながら定義づけされていません。）
それではもう一つ、肺はどこまで取ってよいのでしょうか？言い換えると、肺はどのくらいの大きさを取っても、手術が安全にでき、手術後も安定して経過し、さらに術後長い期間にわたって不自由のない日常生活が送れるのでしょうか？この問いに対してお答えするうえで最も大事なことは、対象となる患者さまはさまざまである、ということです。つまり若い患者さまもいればご高齢の患者さまもいらっしゃいます。ヘビースモーカーの患者さまもいらっしゃれば、全く吸ったことのない患者さまもおられます。また中にはいろいろな手術を受けたことがあったり、合併疾患（たとえば高血圧や糖尿病、心臓病や腎臓病など）をお持ちの患者さまもおられます。このように患者さまによって可能な手術の術式は大きく異なるのです。肺がんの手術は「肺を取る」手術ですから、呼吸の機能が最も重要な要素になります。また呼吸の機能は個人差が大きく、呼吸の機能が良い人は比較的肺を大きく切り取っても大丈夫ですが、あまり良くない人は大きく取れないでしょう。
おそらく現在全く健康な、比較的若い方に、一度に行うことが可能とされている肺の切除術は、右肺全摘術だと思います。これは右の肺を全部（右肺は一般的に左肺より大きい）取り除く手術です。それに加えて周りの臓器（胸壁や胸膜、血管、心臓の一部など）を一緒に取る（合併切除）こともあります。もちろんご高齢の方や合併疾患の著しい方、呼吸機能の悪い方などには行うことができません。
一般的に肺がんに対する手術は、その取る範囲によって、部分切除、肺区域切除（肺は全部で18の区域に分かれています）、肺葉切除（右肺は上葉、中葉、下葉と3つの袋、左肺は上葉、下葉と2つの袋に分かれています）、肺全摘と多彩で、肺のみならずリンパ節も取り除きます（リンパ節郭清といいます）。
またがんの種類別では、非小細胞がんの場合、通常はI期からII期（あるいはIIIA期の一部まで）が手術の対象となります。小細胞がんの場合、極めて早期の場合のみが手術の対象となりますので、われわれをはじめ多くの施設ではI期のみを対象としています。
近年手術に関しては、二つの方向性が示されていて、その向う先はやはり、①低侵襲（体に優しい）であり、また②根治性の向上（より治る治療）です。

• ①低侵襲治療を求めて
  前にも述べたとおり、手術は必ず体に対する侵襲を伴います。がんを治療するにあたって、この侵襲を少しでも減らすことが必要です。そのためにわれわれは、二つの方法によって、患者さんへの負担を減らすよう努力しています。

  i）縮小手術
  肺がんの手術は言い換えると、肺を（あるいはリンパ節郭清を伴う）切り取るということにほかなりません。また肺がんの標準手術は、肺葉切除（右上葉にがんがあれば右上葉切除）＋リンパ節郭清ということになります。肺は全部で5つの袋に分かれていますから、肺の5分の1を取ってしまうことになります。肺は肝臓と違って、取った後再生しませんから、肺の標準手術後は、計算上肺の機能は約20%落ちたままということになります。またこれは一生続きます。基本的に健常者であれば、呼吸機能を20%失っても、日常生活に支障が出ることはほとんどありません。しかしながら、手術前より呼吸機能が悪い人などでは、20%のロスが大きくひびいてきます。また正常な呼吸機能を持つ人でも、将来新しい肺の病気が出てきたとき不利になったり、重労働時に息切れが生じたりといったハンディを抱えることになります。そこで近年行うようになってきたのが縮小手術で、片肺全部を取る（肺全摘）必要がある場合、気管支や肺の血管を形成することによって、肺葉切除にしたり、肺葉切除より小さく肺を取る「区域切除」あるいはもっと小さく取れる「部分切除」を行ったりするようになりました。そうすれば手術後の肺機能が温存されることになり、先ほどあげたようなハンディも無くなってきます。しかしながら、切除する範囲を小さくすることによって、根治性が損なわれるようでは本末転倒といわざるをえません。したがってこれら縮小手術を適応する対象の患者さんは、十分吟味して選択する必要があります。

  ii）胸腔鏡下手術
  低侵襲手術のもうひとつの代表選手が胸腔鏡下手術、あるいは胸腔鏡補助下手術です。これは、縮小手術が肺自体の取る範囲を縮小するのに対して、肺を取る範囲は同じだけれど、傷口を小さくする手術といえます。したがってこちらは、皮膚や筋肉、あるいは骨（肋骨）などを温存することによって、術後早期の痛みを軽減し、呼吸機能の回復を良くする手術です。
  今まで標準的には「開胸術」が広く行われており、これには胸の後方から側方を12～20センチ程度切開し（多くは肋骨を一本切断）、筋肉も広く切って胸腔に達します。これを後側方切開といい、おそらく最も汎用されている方法と思われます。そのほか胸の前から横を切る前側方切開や、腋窩前方切開などもありますが、いずれも比較的大きな傷を作って手術を行います。
  それに対して胸腔鏡下手術は、肺を取りだすための4～7cm程度の切開と、胸腔鏡と呼ばれるカメラや細長い道具類を挿入する1～2cm程度の穴を1ないし2個あけるだけで手術が可能です。カメラによる二次元の画面を見ながら手術を行うわけですから、熟練が必要です。また急な出血などに対する対処も小さな穴からの操作になりますから容易とはいえません。しかし画面をアップで見ながら手術できるというメリットもあります。また根治度の面から、肺の切除あるいはリンパ節郭清といった手術手技が、開胸術より劣らないよう熟練が必要です。
  したがってわれわれは、病期IA期の早期と考えられる肺がんに限ってこの方法を行うようにしています。

• ②根治性の向上を求めて
  手術の場合、根治性を高めるためには、できるだけ大きくまたたくさん取る、ということになると思いますが、これを「拡大手術」といいます。これは前に出てきた標準手術に、それ以上の何かを追加で切除する（たとえば合併切除）ことを指します。ただしこれは縮小手術とは正反対の手術ですから、当然体に対する侵襲は大きくなってしまいます。もうひとつ根治性を高めるために考え出され、行っているものに「集学的治療」があります。これは、手術だけ行うのではなく、それに化学療法（抗がん剤）あるいは放射線治療などをプラスすることによって、さらに根治性を上げてやろうという考え方です。

  i）拡大手術
  肺がんに対する拡大手術を大きくわけると二つあります。一つはがんの浸潤している臓器を、肺と一緒に取る場合、もうひとつはリンパ節の郭清する範囲を大きくしてやる、ということです。この手術を考える場合に、最も大事なことは、その患者さんのがんはほんとうに手術で取りきれるのか？ということです。先にも申し述べましたように、手術を行うに当たっては、体内のがん細胞をすべて体外に取り出す必要があります。つまりいくら手術範囲を拡大しても、その範囲の外にがんが存在していれば（たとえば転移や播種など）、治すことはできません。拡大手術は多くの臓器や組織をとる手術ですから、手術をしなかったときより寿命を縮めてしまうことになるかもしれません。したがって拡大手術を行う場合には、大きな手術ができる外科医の力量とともに、患者さんの体力やがんの進展具合などを正確に把握することが非常に重要となります。とくに横隔膜や左心房、大動脈など重要臓器を合併切除する場合には、手術自体の難易度も高く、熟練が必要です。

  ii）集学的治療
  集学的治療は、いくつかの治療法を、単独で用いるのではなく、一緒に使うことによって、それら治療法の持つ力を2倍にも3倍にも強くし、また副作用や合併症なども減らしてやろうという治療法で、1つでは不十分であった効果も、２つあるいは３つ使うことによって、がんをやっつけるのに十分な効果を持つことを利用した治療法です。この方法は、手術、放射線、そして抗がん剤と、それぞれの方法に熟知した医療スタッフのチームワークが非常に大事となります。
  ここでは、われわれの主に行っている手術に関する集学的治療について簡単に述べたいと思います。

  【術前化学（放射線）療法】
  以前より術前に化学療法やあるいは化学療法に放射線療法を加えて行った後に手術をすることによって、効果が認めたられたという研究がいくつか見られます。また同様に術前にそれらの治療を行っても行わなくてもあまり効果に差は認められなかったという報告もあります。この分野に関しては、いまだ十分な臨床研究が行われているとはいえませんが、われわれは、胸の中に限って広がってしまった肺がん（たとえばリンパ節転移や他の臓器に浸潤している場合）、術前に化学療法と同時に放射線療法を行った後に手術を行うことによって、予後を改善するのではないかと考えています。ただしどのような患者様にとって有効であるのか、また術前化学療法に放射線療法を加えることによってよりよい結果が得られるかどうか、などについては不明な点が多いと言わざるをえません。いずれにしてもその効果がはっきりするためには、今後さらに検討を行っていかねばならないと思いますが、いままで手術は不可能、あるいは手術しても無駄だと考えられていた患者さま方（病期IIIA期やIIIB期）に希望を持っていただくことができる可能性があると考えて、この方法での治療を積極的に行っています。

  【術後化学療法】
  手術によって切除が可能と考えられる非小細胞がんに対して術後に化学療法を加えることによって、予後を改善しようという治療法で、ここ数年の間に多くの臨床研究が行われています。結果についてはやはり良い、というものとあまり変わらない、というものが見られますが、おおむね追加したほうがよいであろうという結果になっているようです。今までの様々な報告からも、現在少なくともIB期－IIIA期の切除可能な非小細胞がんについては、術後に化学療法を追加するのが標準的な治療であると考えてよいと思います。
  われわれも「瀬戸内肺癌研究会」の一員として、「非小細胞肺癌完全切除症例に対する術後補助化学療法の検討（カルボプラチン＋パクリタキセルとUFTとの無作為化比較臨床試験）」を施行しており、こちらの分野にも積極的に関与しています。

2）放射線療法

放射線治療は、電磁波エネルギーの一種である放射線を使って、体内のがんを治す治療です。 がん細胞は、正常な細胞に比べると、放射線に対して弱いという特性を利用して、正常な細胞があまり傷つかず、がんの細胞のみ傷つける程度の放射線を当てることによって、正常組織はできるだけ傷つけずに、がんを治そうとするものです。
最も一般的な放射線治療法は外照射といって、身体の外から肺内の肺がん病巣や肺の入り口から縦隔にかけてのリンパ節に放射線を照射します。正常組織への影響のため、一同に多くの放射線量をかけるのは危険ですので、一般的に1日1回週5回程度照射します。したがって1ヶ月から1ヶ月半程度の治療期間が必要となります。また最近では、転移を認めない比較的小さな肺がんに対して、病巣のみに集中的に照射を行う定位放射線照射や、重粒子線（荷電重粒子線）治療なども行われるようになり、がん病巣局所に対しては、非常に高い治療効果を示しています。また小細胞がんは脳へ転移する場合が多いため、脳へ転移するのを防ぐ目的で全脳放射線照射が行われることもあります。
また放射線治療には、がんを完全に治してしまうことを目標に行われる「根治的照射」と、がんの一部に放射線を照射することによって、その部分の痛みなどの症状を緩和するために行う「姑息的照射」があります。
前項でも述べましたように、放射線治療も手術と同様に局所療法なので、対象となるのは原則として、肺あるいは肺門部から縦隔にかけて（一部鎖骨上を含む）のリンパ節にとどまっているものに限られます。また現在のところ根治的な放射線治療の対象となる肺がんは、主に手術のできない症例ということになっていますので、特に年齢や体力、合併疾患などが原因で手術ができない患者様が対象となることが多くなります。またより根治性を高めるため、化学療法との併用もしばしば行われます。

3）化学療法（抗がん剤治療）

化学療法は、抗がん剤を静脈内に注射、あるいは点滴したり、内服したりすることによって、がん細胞を殺すことを目的とした治療法です。この治療法の最も大きな特徴は、がん細胞を殺す薬（抗がん剤）を全身に行き渡らせることが可能な点です。通常、注射あるいは内服された抗がん剤は、血管の中に入り、血流に乗って全身をめぐり、肺だけではなく、全身に拡がったがん細胞にも到達し、効果を表すことが期待されます。
現在使用可能な抗がん剤は非常に多くなってきましたが、非小細胞がんに効果があるとされているものには、シスプラチン、カルボプラチン、ビノレルビン、ドセタキセル、パクリタキセル、ゲムシタビン、ユーエフティー、ティーエスワン、ゲフィチニブ、エルロチニブなどがあり、小細胞がんに効果があるとされているものには、シスプラチン、カルボプラチン、エトポシド、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、イリノテカン、イフォマイド、アムルビシンなどがあります。
これらの抗がん剤は1種類で用いる場合もあります（単剤療法）、どちらかというと2種類以上の抗がん剤を組み合わせて用いるのが一般的で、多剤併用療法と呼ばれ、単剤で用いる以上の効果が期待されています。どういう抗がん剤をどういう組み合わせで使ったらいいのかというのは、世界中でいろいろな意見があります。また薬の開発も日進月歩ですから、昨日まではこの薬のこの組み合わせがベストである、と考えられていても、次の日には違う薬や違った組み合わせがもっとよい、となることもしばしばです。また現在では、抗がん剤の選択や組み合わせの選択は、「臨床研究」によって導き出されたデータに基づいて行われることが重要である、とされています（Evidence-based medicine (EBM: 根拠に基づいた医療)。
化学療法を行うに当たっては、その効果とともに有害事象（副作用）が問題になってきます。代表的な副作用としては、吐き気、嘔吐、食欲不振、全身倦怠感、手足のしびれ、脱毛などがあります。症状だけではなく検査を行いますと、肝機能障害、腎機能障害、白血球数の減少（感染症の危険性）や血小板数の減少（出血の危険性）などがあり、特に白血球の減少は、命に関わる副作用です。もちろん他にも薬剤の種類によって多彩な副作用があります。抗がん剤を用いるときは、その効果とともに有害事象についてもよく考慮したうえで使う必要があります。

4）そのほかの治療法

【免疫療法】
がん免疫療法は、患者さん自身の持っている免疫の力（抵抗力）で癌をやっつける治療法です。実験的には、体の中の免疫の力ががん細胞のもつ抗原を、異物として認識して、これを排除することができるということが証明されています。またがん細胞が、巧妙に自分自身を攻撃する免疫から逃れる仕組を持っていることもわかってきました。したがって最近ではこれらがん細胞の持つがん抗原を目標として治療するなどの、「特異的」な免疫療法がいろいろ試されるようになっています。全身治療のひとつとして期待が持てますが、今のところ実際患者さんの体の中で本当に効果があるか否かは証明されていません。

【ラジオ波焼灼療法（RFA）ほか】
肺癌に対するラジオ波焼灼療法は、2000年に初めて報告された新しい方法です。これは開胸や開腹をすることなく、CTの透視装置で確認しながら、体の表面から腫瘍の中にラジオ波の電極（針）を刺し入れて、その先端を加熱することによって腫瘍を殺してしまう方法です。肺を切り取ったり、放射線を浴びせたり、強い薬剤を使ったりすることがないため、比較的体に優しく、悪性腫瘍をやっつけてしまうことができると考えられています。したがって特に年齢や体力面、また呼吸機能が悪いなどといった理由で手術ができないとされた肺がん患者に、希望を与える方法としてクローズアップされています。 しかしながら空気の充満した肺に針を刺すため、気胸（肺に穴があいて空気が漏れ、肺が縮んでしまうもの）をはじめとする種々の合併症の可能性があります。また新しい治療法ですから、効果などについてもまだまだわからないことが多いため、今後のデータの蓄積に期待しなければなりません。 2001年岡山大学病院において、佐野や金澤（岡山大学放射線科）によってはじめられた胸部悪性腫瘍に対するラジオ波焼灼術は、その数は日本一となり、その有効性や安全性に関する世界トップレベルの情報を発信しております。岩国医療センターにおいてもそのノウハウを持った放射線科医が積極的に行っています。
またよく似た方法として、体表から針を刺して腫瘍を焼いてしまう方法では、マイクロ波治療（ラジオ波の代わりに周波数の違うマイクロ波を使う）や、逆に腫瘍を凍らせて腫瘍細胞を殺してしまう凍結（融解）療法などがあります。

【気管支鏡下治療（レーザー治療など）】
肺門型と呼ばれる気管支の内腔に発生した早期の肺がんに対して行われます。気管支鏡を用いて、直接見ながら、がんにレーザー光線を照射して治療します。その他に、「光線力学的療法」といってがん組織に取り込まれやすく光に反応しやすい化学薬品を投与した後にある種のレーザー光線を照射し肺門部の早期肺がんを治療する方法や、ポリープ様に飛び出した腫瘍に対しては、高周波スネアと呼ばれる輪状の針金のようなものを用いて粘膜ごと焼き切る方法などもあります。