【歴史的背景】

日本は胃癌大国ですが、先人のたゆまざる努力により、他国の追随を許さない診断技術と治療技術が開発されてきました。特に1980年代に多田らのStrip biopsy法や平尾らのERHSE(Endoscopic resection with local injection of hypertonic saline epinephrine solution)法が発表され、内視鏡的粘膜切除術(Endoscopic mucasal resection: EMR)として広く国内で認知されるようになりました。その後、手技的にも容易なEMRC(Endoscopic mucosal resection with cap fitted panendoscpe)法が井上らにより開発され、広く海外に認知されるようになりました。しかしながら、いずれも最終的にスネアを掛けて切除する方法であったため、切除可能なサイズや部位に大きな制約がありました。この制約を克服するために開発されたのが、ESD(Endoscopic submucosal dissection:内視鏡的粘膜下層剥離術)です。ESDはスネアを使用せず、電気メスで病変の全周を切開し、その後、粘膜下層を剥離し、切除する方法です。これにより、理論上、大きさや部位の制約はなくなりました。ESDは1990年代、小野らのITナイフの開発に端を発し、小山らのフックナイフ、矢作らのフレックスナイフ、豊永らのフラッシュナイフといった各種電気メスの開発、さらに新しい高周波装置の開発、山本らによる新しい局注液（ヒアルロン酸ナトリウム）の開発も相まって、急速に普及してきました。そして胃から始まったESDは、食道、大腸へと導入されていきました。
当科においては、2002年10月にITナイフを用いて、ESD第１例目を行い、以後2008年12月現在にいたるまで、胃を中心に約120例行ってきました。今後、食道・胃を中心に症例を増やしていくと同時に、大腸（とくに直腸病変）への導入も考えています。





【ESDの適応】

早期癌が適応になります。具体的には
①胃癌の場合⇒a)分化型、粘膜内、潰瘍なしであれば大きさを問わないb)分化型、粘膜内、潰瘍あれば、3cm以下を適応にしています。未分化型については、現時点では原則適応外としています。
②食道癌の場合⇒深達度EP(m1)かLPM(m2)、周在性2/3以下を適応にしています。
③大腸癌の場合⇒当科ではまだ行っていません。今後、直腸病変に対して導入予定です。


【ESDの実際】

①内視鏡検査（適宜NBI拡大観察、AIM撒布、酢酸撒布を併用）やX線検査、場合によっては超音波内視鏡検査を行って、適応条件を満たすと術前診断された病変に対してESDを行ないます。
②前日に入院していただき、翌日が手術となります。その後７日間入院となります。計９日間の入院期間となります。
③手術は鎮静下に内視鏡室で行います。手術時間は2～3時間ですが、場合によってはさらにかかることもあります。手術当日と翌日は絶食となります。
④ESDの手順：色素撒布を行い、病変の確認⇒フラッシュナイフによる切除範囲のマーキング⇒ムコアップ（0.4％ヒアルロン酸ナトリウム）原液の局注⇒フラッシュナイフによる全周切開およびトリミング⇒ITナイフによる粘膜下層の剥離⇒切除後潰瘍の血管の処理⇒トロンビン液撒布し終了。

＜各種エンドナイフ＞










⑤ESDの合併症

主な合併症として、穿孔（穴があく）と出血があります。穿孔に関しては、約5％前後の割合で起こる可能性があります。穴があけば、すぐわかるので、その場で内視鏡的に閉鎖します。ただ内視鏡的に閉鎖しても腹膜炎が悪化すれば緊急手術になります。また穿孔すればその後の手術が困難になる場合が多く、中断して、後日あらためて外科的手術になります。出血は術中出血と術後出血があります。術中出血がひどい場合は、ESDの続行が難しく、中断し、後日あらためて外科的手術になります。術後出血はまれですが治療後７日以内はおこる可能性があります。もし出血がおこれば、緊急内視鏡を行い、止血術を行います。輸血が必要な場合もあります。


【ESD後の治療方針】

切除標本の病理学的検索を十分に行い、断端陰性かどうか、適応条件を満たしているかどうかを確認します。これにより治癒切除か非治癒切除か判定します。非治癒切除と判定されれば、後日、追加胃切除が必要となります。治癒切除と判定された場合は、3ヵ月後・６ヵ月後・１２ヵ月後、以後１２ヶ月毎に内視鏡にて経過観察します。またHelicobacter pyloriの感染が確認された場合には、可能な限り除菌療法を行います。
＊胃癌の場合、粘膜下層浸潤でも浅く（筋板から500μ未満＝SM1）、かつ3cm以下、かつ脈管侵襲陰性であれば、治癒切除と判定されます。


【ESD症例数の推移】



【ESDの実際（動画）】